Quello che è veramente utile sapere per assicurarsi correttamente
La responsabilità civile professionale medica è materia multidisciplinare complessa che intreccia l’aspetto giuridico, che le è proprio, con la materia medica, sempre viva e mutevole. Per questo è difficile trovare sul mercato prodotti assicurativi che riescano a tutelare il medico in tutte le sue attività in modo efficace ed esauriente.
RC Medico si occupa di offrire al medico consulenza e formazione in questo ambito; i consulenti di cui si avvale RC Medico hanno condotto questa attività nel tempo presso Ordini dei medici, sindacati di categoria, società scientifiche.
In questo costante dialogo RC Medico ha riscontrato tra gli operatori della salute dubbi e timori ricorrenti, spesso alimentati da una certa confusione dello stesso mercato assicurativo, che, in quanto generalista, non affronta sempre la materia con adeguato know how.
Dai bisogni della categoria è nato il desiderio di realizzare una guida per la responsabilità civile professionale in grado di rappresentare un utile sestante con cui il medico possa orientarsi e svolgere in totale sicurezza .la propria professione.
Una precisazione che ci preme: questa non è una guida che intende offrire una visione completa del tema della responsabilità in sanità. E’ piuttosto un compendio che ha il solo scopo di introdurre lo specolo assicurativo, quindi una visuale parzialissima e comunque incompleta, per osservare un fenomeno sociale importante che coinvolge tutti noi, a cominciare da chi si deve correttamente assicurare.
Breve orientamento giuridico
L’ultimo atto normativo che riguarda direttamente e in maniera organica la responsabilità sanitaria è la Legge 24/2017, anche conosciuta come Legge Gelli-Bianco, in vigore dal 17 marzo 2017. La Legge reca “disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”.
Tale norma, nel solco della così detta riforma Balduzzi (Decreto-legge 158/2012, poi convertito nella Legge 189/2012) ha introdotto importanti novità nella responsabilità sanitaria, sia in punto civilistico che penalistico.
La riforma introdotta dal Ministro Balduzzi – tra le altre cose, come ad esempio il tracciato del perimetro della medicina difensiva – si è prefissata lo scopo di introdurre nell’ordinamento un set di parametri per definire la responsabilità penale del sanitario, comprimendola. In altri termini se l’esercente la professione sanitaria ha seguito correttamente le linee guida e si è attenuto alle buone pratiche, ha commesso l’illecito con la sola colpa lieve (con il così detto errore scusabile); pertanto non risponde penalmente del danno arrecato al paziente.
La Legge Gelli-Bianco ha in parte ricalcato la ratio della riforma Balduzzi proseguendone lo sforzo di depenalizzazione della responsabilità del sanitario, proponendosi di:
trasferire la responsabilità dall’esercente la professione sanitaria alla struttura
rendere obbligatoria la stipulazione di un contratto assicurativo per tutti i medici e le strutture sanitarie
stabilire dei limiti temporali per le denunce
individuare linee guida chiare entro le quali il medico possa operare con sicurezza
La colpa lieve e la colpa grave
La complessità della responsabilità sanitaria è testimoniata dalla questione relativa alla colpa. Quando si è chiamati ad eseguire una prestazione, ad attendere ad una mansione, si è tenuti ad un obbligo generico di diligenza.
Quando però non si osservano le dovute cautele, attenzioni e prescrizioni indicate dalla norma e si agisce con negligenza, imperizia e avventatezza e, a seguito di questa condotta, si concretizza un danno a carico di terzi, si configura una fattispecie di colpa. Con queste poche parole siamo giunti ad una primissima definizione di colpa, qui sufficiente, quale la violazione di un obbligo. La legge non discerne tra colpa grave e colpa lieve e per ottenere riscontro di questa suddivisione bisogna uscire dai testi del diritto ed esplorare invece la letteratura vivente relativa alle sentenze di mal practice medica.
In particolare, la colpa, generica, del medico è definita con la seguente locuzione: [si delinea una fattispecie di colpa, quando] il medico o l’operatore sanitario, che prevede che la sua azione possa produrre conseguenze dannose o pericolose, agisce comunque senza rispettare quelle precauzioni che avrebbero impedito il verificarsi dell’evento dannoso. Se invece il medico non applica le buone pratiche, le linee guida e i protocolli obbligatori e ne deriva un danno causato da negligenza, cioè trascuratezza o distrazione e imprudenza, ovvero un atteggiamento avventato da parte del medico, si parla di colpa grave.
Le linee guida e in generale le raccomandazioni sui comportamenti clinici vengono prodotte da associazioni scientifiche, enti governativi e fornitori a livello locale di servizi sanitari, e, come stabilito dal Sistema Sanitario Nazionale, è l’Istituto Superiore di Sanità ad essere garante della qualità di queste determinazioni. Chi arreca un danno è tenuto a rifondere il pregiudizio economico che ne è derivato, in tutti i casi.
Le polizze della responsabilità civile hanno lo scopo di proteggere il patrimonio del sanitario, sollevandolo, in tutto o in parte, dall’onere di dover risarcire, al paziente o alla struttura in cui opera, i danni che ha provocato.
La responsabilità medica può essere sia di natura civile che penale.
La Legge Gelli-Bianco (Legge 24/2017) prevede la responsabilità penale dei medici per omicidio colposo o lesioni provocate nell’esercizio della professione sanitaria. Una responsabilità, comunque, poco comune da sperimentare in prassi, considerato che è esclusa per imperizia nel caso in cui il sanitario dimostri di essersi attenuto, nell’esecuzione della sua opera professionale, alle linee guida o alle buone norme clinico-assistenziali.
E’ infatti molto più frequente che il medico riceva una richiesta di risarcimento (economico) per un danno di cui è ritenuto responsabile.
Tale risarcimento potrà essere richiesto o da un paziente, in caso di responsabilità contrattuale, o dalla struttura per la quale il sanitario lavora, in caso di responsabilità extra contrattuale.
Molto sinteticamente, quando il paziente approccia in maniera generica una struttura sanitaria (vale a dire senza richiesta da parte sua della prestazione di uno specifico operatore sanitario), si configura il così detto contratto di spedalità e il profilo di responsabilità che si instaura riguarda in via esclusiva la struttura stessa nei confronti del paziente. E’ questa la responsabilità extra contrattuale.
Diversamente, quando il medico ha assunto direttamente una obbligazione con un paziente, risponde personalmente del proprio operato. Parliamo in questo secondo caso di responsabilità contrattuale.
Quando l’esercente la professione sanitaria opera in una struttura, lo schema risarcitorio disegnato dalla Legge Gelli-Bianco (Legge 24/2017) prevede un primo intervento della struttura in favore del paziente a ristoro del danno ingiustamente sofferto; e un secondo atto – di rivalsa nei confronti del sanitario danneggiante – della struttura stessa (se privata) o del magistrato della Corte dei conti per danno erariale (se la struttura è pubblica). Il sanitario – se correttamente assicurato – potrà in entrambi i casi opporre alla aggressione del suo patrimonio l’intervento dell’assicuratore della polizza obbligatoria che avrà stipulato.
La rivalsa è l’azione che la struttura ospedaliera, pubblica o privata, può esercitare nei confronti del personale che vi opera, nel caso in cui abbia provveduto al risarcimento di un danno nei confronti di un paziente.
La Legge Gelli-Bianco ha stabilito che l’azione di rivalsa può essere esercitata unicamente nel caso di dolo e colpa grave, ma sempre a condizione che il sanitario sia stato parte della procedura giudiziaria o stragiudiziale di risarcimento.
Quindi a seguito di condanna passata in giudicato presso la Corte dei conti, per gli operatori del Servizio Sanitario Nazionale, e del tribunale ordinario, per gli operatori della sanità privata, è possibile essere oggetto di azione di rivalsa.
Per tutelarsi da queste azioni è necessario assicurarsi con contratti di responsabilità civile professionale adeguati.
Dopo un lungo iter legislativo, il 28 febbraio 2017 è entrata in vigore la Legge 24/2017, cosiddetta Legge Gelli-Bianco.
Questa riforma, a lungo attesa nel settore, ha portato molteplici innovazioni in tutto il comparto della responsabilità civile delle professioni sanitarie.
In particolare, ha imposto ad ogni struttura sanitaria e ad ogni esercente la professione sanitaria di stipulare una polizza professionale.
Se il medico presta la sua opera esclusivamente per conto di una struttura (a titolo di esempio, ospedale, clinica, casa di cura, centro di analisi o qualsiasi altra organizzazione che eroga prestazioni di assistenza sanitaria) dovrà necessariamente munirsi di un’adeguata polizza di responsabilità civile professionale di colpa grave che lo tenga indenne dalla eventuale rivalsa della struttura.
Il professionista che presta la propria opera in autonomia, al di fuori di strutture organizzate dovrà invece stipulare un contratto assicurativo che lo tenga indenne dalle richieste che gli perverranno direttamente dai pazienti.
Chi è
Il medico che lavora all’interno o all’esterno di una struttura sanitaria sia essa pubblica che privata, in forza di un contratto di lavoro subordinato è responsabile del danno cagionato ad un paziente solo nel caso in cui gli venga attribuita una colpa grave.
La colpa grave può essere attribuita dai magistrati della Corte dei conti nei confronti dei dipendenti pubblici o dal tribunale ordinario nei confronti dei dipendenti privati.
Lo schema risarcitorio
Nel caso di medico dipendente di struttura sanitaria pubblica, sarà la struttura stessa, una volta che avrà risarcito il danno al paziente, a potersi rivalere sul medico, esigendo da lui (meglio: dal suo assicuratore) quanto versato al paziente a titolo di risarcimento del danno ingiustamente patito.
La struttura non potrà esercitare sempre il diritto di rivalsa, ma solo in quei casi specifici in cui un giudice avrà stabilito la non osservanza delle linee guida e avrà constatato una condotta di colpa grave da parte del medico.
La polizza di colpa grave
La Legge Gelli-Bianco (Legge 24/2017) ha reso obbligatoria la polizza di responsabilità civile di colpa grave per il medico dipendente. Tale polizza deve avere una retroattività minima di dieci anni.
La polizza di responsabilità civile di colpa grave indennizza il medico dipendente ogni qual volta l’azione di rivalsa nei suoi confronti da parte della struttura sanitaria si configura come danno erariale su istanza del magistrato della Corte dei conti.
Viene inoltre stabilito per il medico dipendente del Sistema Sanitario Nazionale un limite massimo del risarcimento cui deve fare fronte. Il tetto è fissato in tre volte la sua retribuzione annua lorda.
Chi è
E’ il medico che esercita la propria attività per una struttura privata, responsabile del danno cagionato al paziente solo in caso venga a lui attribuita una colpa grave dal giudice ordinario.
Lo schema risarcitorio
Nel caso di medico dipendente di struttura sanitaria privata (o convenzionato con essa), sarà la struttura stessa, una volta che avrà risarcito il danno al paziente, a potersi rivalere sul medico, esigendo da lui (meglio: dal suo assicuratore) quanto versato al paziente a titolo di risarcimento del danno ingiustamente patito.
La struttura non potrà esercitare sempre il diritto di rivalsa, ma solo in quei casi specifici in cui un giudice avrà stabilito la non osservanza delle linee guida e avrà constatato una condotta di colpa grave da parte del medico.
La polizza di colpa grave
La Legge Gelli-Bianco (Legge 24/2017) ha reso obbligatoria la polizza di responsabilità civile di colpa grave per il medico dipendente. Tale polizza deve avere una retroattività minima di dieci anni.
La polizza di responsabilità civile per colpa grave indennizza il medico dipendente ogni qual volta si incardina l’azione di rivalsa nei suoi confronti da parte della struttura sanitaria. Attenzione: talvolta le strutture fanno emettere direttamente al medico la fattura nei confronti del paziente, nel qual caso non sarà sufficiente una polizza di colpa grave ma sarà necessaria una polizza come medico libero professionista.
Chi è
Il medico convenzionato esercita la sua attività per una struttura pubblica ed è equiparato, sotto il profilo della responsabilità professionale, al medico dipendente. Infatti, per la Legge Gelli-Bianco (Legge 24/2017) non è importante quale sia il contratto di lavoro in corso al momento del presunto danneggiamento, quanto la tipologia di rapporto del medico con il paziente (che, ricordiamo, può essere di natura contrattuale o extra contrattuale).
Lo schema risarcitorio
In questo senso il medico convenzionato si presume abbia sempre un rapporto di natura extra contrattuale con il paziente e responsabile in prima battuta nei suoi confronti è la struttura pubblica presso la quale il medico convenzionato è integrato (contratto di spedalità).
Sarà la struttura stessa, una volta che avrà risarcito il danno al paziente, a potersi rivalere sul medico, esigendo da lui (meglio: dal suo assicuratore) quanto versato al paziente a titolo di risarcimento del danno ingiustamente patito.
La struttura non potrà esercitare sempre il diritto di rivalsa, ma solo in quei casi specifici in cui un giudice avrà stabilito la non osservanza delle linee guida e avrà constatato una condotta di colpa grave da parte del medico.
La polizza del medico convenzionato
Il medico convenzionato con il Servizio Sanitario Nazionale che non emetta fatture ai pazienti e che non abbia pazienti diretti può adempiere all’obbligo assicurativo sottoscrivendo una polizza di colpa grave. In caso contrario dovrà assicurarsi come libero professionista.
Chi è
Il rischio professionale del medico di medicina generale è in parte equiparabile a quello del medico dipendente del Sistema Sanitario Nazionale ed in parte assimilabile a quello del medico libero professionista.
Colpa grave
Il medico di medicina generale per tutte le attività svolte nei confronti dei pazienti affidati a lui dal Sistema Sanitario Nazionale e rientranti nell’accordo collettivo nazionale è responsabile solo per colpa grave, al pari di un sanitario dipendente pubblico.
Il Servizio Sanitario Nazionale nelle sue articolazioni potrà rivalersi sul medico di medicina generale solo successivamente all’emissione di una sentenza, passata in giudicato, della Corte dei conti. Quest’ultima, avendo definito una fattispecie di danno erariale, condannerà il sanitario o il suo assicuratore a ripianare quanto versato dalla struttura del Servizio Sanitario Nazionale al paziente danneggiato.
Colpa lieve
Per le prestazioni sanitarie svolte in regime di libera professione il medico di medicina generale risponde invece personalmente già in prima battuta.
Rientrano nel novero delle prestazioni libero professionali tutte quelle eseguite nei confronti di pazienti non assegnati dal Servizio Sanitario Nazionale e tutte quelle prestazioni eseguite nei confronti dei propri pazienti (scelte) ma al di fuori delle attività stabilite dalla Convenzione, come, ad esempio, la redazione di certificati sportivi, per la licenza di caccia, per la patente e le certificazioni INPS.
La polizza del medico di medicina generale
Per essere correttamente assicurato è necessario che il medico di medicina generale che attivi una polizza di responsabilità professionale obbligatoria verifichi con attenzione se negli ultimi anni ha svolto o meno attività non rientranti nella Convenzione.
Chi è
Il medico abilitato alla professione può esercitare attività medica non specialistica e il suo rischio – dal punto di vista assicurativo – può inquadrarsi come libero professionale.
Colpa lieve e colpa grave
La responsabilità derivante da tale attività, infatti, potrà essere direttamente imputata al medico ogni qualvolta tra lui ed il paziente si sarà instaurato un rapporto di natura contrattuale.
Diversamente può accadere che il paziente entri in contatto con il medico per il tramite di una struttura sanitaria pubblica o privata. In questo caso la sua responsabilità sarà solo di natura extra contrattuale e risponderà del danno cagionato per colpa grave.
Chi è
La definizione di giovane medico nasce, dal punto di vista assicurativo, dalla volontà di favorire i neoprofessionisti ad accedere alle coperture del rischio professionale. Solitamente l’agevolazione riguarda i medici fino ai 34/38 anni di età, ma solo alcune compagnie si sono espresse con prodotti su misura.
Il rischio professionale del pediatra di libera scelta è, come per il medico di medicina generale, in parte equiparabile a quello del medico dipendente del Sistema Sanitario Nazionale ed in parte assimilabile a quello del medico libero professionista.
Colpa grave
Il pediatra di libera scelta per tutte le attività svolte nei confronti dei pazienti affidatigli dal Sistema Sanitario Nazionale e rientranti nell’accordo collettivo nazionale è responsabile solo per colpa grave, al pari di un professionista dipendente del Sistema Sanitario Nazionale.
Il Servizio Sanitario Nazionale potrà rivalersi sul pediatra di libera scelta solo attraverso l’intervento della Corte dei conti. Quest’ultima, può condannare il sanitario o il suo assicuratore a ripianare quanto versato dalla struttura del Servizio Sanitario Nazionale al paziente danneggiato.
Colpa lieve
Per le prestazioni sanitarie svolte in regime di libera professione il pediatra di libera scelta risponde invece personalmente già in prima battuta.
Rientrano nel novero delle prestazioni libero professionali tutte quelle eseguite nei confronti di pazienti non assegnati dal Servizio Sanitario Nazionale e tutte quelle prestazioni eseguite nei confronti dei propri pazienti (scelte) ma al di fuori delle attività stabilite dalla Convenzione, come, ad esempio, la redazione di certificati sportivi.
La polizza del pediatra di libera scelta
Per essere correttamente assicurato è necessario che il pediatra di libera scelta che attivi una polizza di responsabilità professionale obbligatoria verifichi con attenzione se negli ultimi anni ha svolto o meno attività non rientranti nella Convenzione.
Chi è
Il medico libero professionista che fattura direttamente al paziente le prestazioni effettuate è sempre responsabile di eventuali danni cagionati.
La Legge Gelli-Bianco (Legge 24/2017) obbliga il professionista sanitario alla sottoscrizione di una polizza di responsabilità civile professionale con retroattività di almeno dieci anni.
La polizza del medico libero professionista
E’ essenziale per il medico libero professionista comprendere se il contratto di assicurazione sottoscritto copra solo l’attività clinica oppure anche quella chirurgica e se la sua specializzazione (meglio: l’attività esercitata) rientra tra quelle comprese nel testo di polizza. Molte coperture per la libera professione presenti sul mercato, infatti, escludono gli atti invasivi anche per specializzazioni dove sono praticamente inevitabili.
Inoltre, è bene considerare che, a differenza di quanto previsto per il medico dipendente, non esiste un tetto che fissa il limite massimo di risarcimento. Ne consegue che il medico libero professionista potrebbe essere ritenuto civilmente responsabile anche per importi non direttamente correlati al suo reddito e quindi anche largamente esorbitanti questa misura.
Attenzione alla retroattività: alcuni contratti in circolazione non la prevedono!
Chi è
Il direttore sanitario ricopre un ruolo di garanzia e supervisione delle prestazioni erogate da una struttura sanitaria; per gli utenti e per gli operatori è una figura garante del corretto esercizio delle prestazioni sanitarie erogate all’interno della struttura.
Sorveglia che siano effettuate in sicurezza, da personale sanitario con adeguata preparazione ed in condizioni igienico-sanitarie adeguate oltre che in modo conforme alle regole di deontologia professionale.
Il rischio
Il direttore sanitario assume, quindi, la responsabilità della struttura sotto il profilo sanitario e sotto il profilo gestionale.
E’ facile intuire quanto sia alta la soglia di rischio di questa figura che accentra su di sé tutta la responsabilità della struttura. Di conseguenza, individuare una copertura adeguata al direttore sanitario è complesso e sono pochi i player sul mercato disponibili al rilascio di queste coperture.
La polizza del direttore sanitario
I fattori che incidono maggiormente sul costo della copertura assicurativa del direttore sanitario sono la presenza o meno in struttura di posti letto, lo svolgimento di attività invasive e chirurgiche ed il numero di medici e personale sanitario presente in struttura.
Chi è
Il primario è il medico responsabile di unità operativa ed è quindi il coordinatore di un reparto.
Egli deve vigilare sull’attività svolta nel reparto ed è responsabile della salute dei malati. Il ruolo di primario, da un punto di vista amministrativo, è identificato dal titolo professionale di dirigente medico di secondo livello.
La responsabilità del primario si estende anche all’operato dei medici e del personale, sanitario e non sanitario, e gli sarà necessaria per tanto una copertura assicurativa specifica, non facilmente reperibile sul mercato assicurativo.
Cos’è
Negli ultimi anni è aumentata esponenzialmente la richiesta di prestazioni con finalità estetica. Queste attività, pur non essendo definibili come invasive, non rientrano neanche nel profilo di rischio del medico che effettua solo attività cliniche.
La polizza
Di conseguenza i medici che iniziano a svolgere questa attività dovranno obbligatoriamente aggiornare la propria copertura assicurativa di libera professione sia dal punto di vista delle coperture che dei massimali. Il danno, infatti, può far emergere conseguenze economiche importanti per il medico che pratica questa attività.
Cos’è
Il medico che svolge esclusivamente attività clinica avrà una probabilità più contenuta di incorrere in richieste di risarcimento rispetto a chi svolge attività invasive o chirurgiche.
La polizza
Occorre comunque fare attenzione e verificare cosa è considerato clinico e quali esclusioni possono essere presenti nei testi di polizza.
Ad esempio, alcune polizze di responsabilità civile professionale escludono dall’attività clinica le diagnosi di natura tumorale oppure le biopsie necessarie ad esprimere una diagnosi.
Nelle condizioni generali di polizza sono sempre riportate le esclusioni di copertura.
Cos’è
Il medico che svolge attività invasiva o chirurgica dovrà dotarsi di una copertura assicurativa che comprenda questa fattispecie di rischio.
L’ attività invasiva è intesa solitamente dall’assicuratore come quell’attività che non prevede anestesia totale a differenza di quella chirurgica che dovrebbe prevederla. E’ comunque necessario tenere presente che quanto detto non è una regola aurea e che occorre verificare le definizioni in polizza di tali attività in quanto possono variare sensibilmente da un contratto all’altro.
Colpa lieve e colpa grave
L’attività chirurgica può essere considerata come svolta in libera professione se il medico fattura direttamente al paziente e svolge l’attività presso il suo studio. In tal caso il medico sarà direttamente responsabile del danno causato.
Se, invece, il paziente è stato preso in carico da una struttura sanitaria, il medico sarà responsabile solo in caso venga accertata una colpa grave a suo carico.
Infatti, sarà la struttura a dover risarcire il paziente del danno subito. Successivamente al risarcimento della struttura pubblica sarà la Corte dei conti a stabilire se si delinei o meno l’ipotesi di danno erariale; nel qual caso il magistrato competente perseguirà il sanitario danneggiante al fine di ripianare una spesa evitabile se la sua condotta non fosse stata di colpa grave.
Se, invece, la struttura è privata sarà compito del tribunale ordinario perseguire l’esercente la professione sanitaria e obbligarlo a ripagare la struttura privata che abbia dato seguito al risarcimento.
In entrambi i casi interverrà la polizza di responsabilità civile professionale obbligatoria vigente e il sanitario sarà tenuto indenne di quanto addebitatogli.
E’ consigliabile un massimale di polizza congruo e maggiore rispetto a quello sottoscrivibile in caso il sanitario pratichi la sola attività clinica.
Il massimale assicurativo rappresenta l’importo massimo che la compagnia è tenuta a liquidare. In una polizza di assicurazione il massimale può essere inteso per sinistro o per anno.
Il massimale per sinistro è l’importo limite che la compagnia liquiderà per un singolo evento. Il massimale per anno è l’importo limite che la compagnia liquiderà in un anno di polizza a prescindere dal numero di sinistri denunciati nel periodo.
Altri tipi di massimale (aggregato e per nucleo, ad esempio) non interessano i testi normativi dei contratti di assicurazione delle responsabilità civile professionale.
Il sinistro è l’evento dannoso conseguente al verificarsi del rischio oggetto della copertura assicurativa.
Nelle polizze di responsabilità civile professionale solitamente viene definito sinistro la sola richiesta di risarcimento giunta al medico da un paziente.
In caso di colpa grave il sinistro consiste nella sentenza della Corte dei conti o del tribunale ordinario che autorizza la struttura a rivalersi sull’esercente la professione sanitaria come risarcimento del danno erariale.
Deeming clause
Alcuni testi di polizza contengono una clausola considerata molto utile dagli assicurati: la deeming clause.
Questa garanzia consente di accogliere, come se fossero veri e propri sinistri, eventi che potrebbero generare richieste di risarcimento ma che al momento non sono considerabili come tali, ad esempio per mancanza della adeguata formalità (forma scritta e certezza della ricezione della comunicazione).
Si tratta di fatti di cui è venuto a conoscenza l’assicurato, fatti che, in assenza di questa garanzia, non sarebbero considerati sinistri denunciabili.
Il sinistro è l’evento dannoso conseguente al verificarsi del rischio oggetto della copertura assicurativa.
Nelle polizze di responsabilità civile professionale solitamente viene definito sinistro la sola richiesta di risarcimento giunta al medico da un paziente.
In caso di colpa grave il sinistro consiste nella sentenza della Corte dei conti o del tribunale ordinario che autorizza la struttura a rivalersi sull’esercente la professione sanitaria come risarcimento del danno erariale.
Deeming clause
Alcuni testi di polizza contengono una clausola considerata molto utile dagli assicurati: la deeming clause.
Questa garanzia consente di accogliere, come se fossero veri e propri sinistri, eventi che potrebbero generare richieste di risarcimento ma che al momento non sono considerabili come tali, ad esempio per mancanza della adeguata formalità (forma scritta e certezza della ricezione della comunicazione).
Si tratta di fatti di cui è venuto a conoscenza l’assicurato, fatti che, in assenza di questa garanzia, non sarebbero considerati sinistri denunciabili.
La polizza di tutela legale copre le spese sostenute dall’assicurato quando deve difendere i suoi diritti ed interessi in ambito giudiziale e stragiudiziale.
Tale polizza può comprendere la parcella del proprio avvocato di fiducia e dei periti di parte. A differenza della polizza di responsabilità civile professionale non è obbligatoria ma non va considerata di minore importanza in quanto la lunga durata delle cause nel nostro paese può rendere veramente impegnativo per un professionista sostenere i costi della propria difesa, anche a fronte di una sentenza che non lo veda responsabile per i fatti a lui contestati.
Esistono più tipi di polizze di tutela legale sul mercato; alcune permettono la scelta del proprio avvocato di fiducia mentre altre affidano al medico un avvocato scelto dalla compagnia.
Inoltre, alcune permettono all’assicurato in caso di necessità di sorvegliare l’operato della compagnia di assicurazione della responsabilità civile professionale.
La Legge Gelli-Bianco (Legge 24/2017) ha stabilito che le coperture assicurative debbano rispondere con precisione a determinati requisiti obbligatori, ad esempio decennalità della retroattività e clausola claims made.
Di seguito forniamo un semplice decalogo di domande che possono essere la base di discussione con il proprio consulente assicurativo di fiducia al fine di comprendere se la propria polizza è coerente con l’attività svolta e adeguata al dettato della Legge Gelli-Bianco.
E’ coperta l’attività di natura contrattuale o extra contrattuale?
Si considerano coperte le attività svolte sia in una struttura che presso il proprio studio?
La retroattività è decennale?
E’ presente nelle condizioni di polizza la possibilità di attivare la postuma?
Sono riportate tutte le attività specialistiche svolte?
La polizza è all risks?
Sono presenti delle esclusioni relative alle attività svolte?
E’ coperta l’attività invasiva o chirurgica?
La polizza prevede la clausola claims made?
La compagnia si riserva il diritto di surroga?
Il broker è un intermediario assicurativo professionista che mette in relazione la propria clientela con il mercato assicurativo. Lo scopo dell’intermediario broker è quello di trovare la miglior copertura assicurativa per i rischi che corre il proprio cliente. Il mercato presenta delle asimmetrie informative che inficiano la comprensione dei prodotti, portano i clienti a fare scelte dettate da questioni di economicità e spesso le polizze acquistate non sono in linea con le reali aspettative e i bisogni del cliente. Il broker è indipendente: non rappresenta alcuna impresa di assicurazione, non è un agente, può e deve collaborare con più fabbriche di prodotto nel solo interesse del suo cliente.
Più il rischio è complesso, come nel caso della responsabilità civile medica, più il compito del broker è importante.
I consulenti assicurativi di Broker In sono da anni interlocutori privilegiati nell’ambito dell’assicurazione professionale sanitaria, in grado di trovare soluzioni personalizzate per professionisti sanitari individuali e soggetti collettivi.
La responsabilità civile professionale è un tema complesso e spesso sottovalutato: ogni professionista può incorrere in molteplici fattispecie di responsabilità ed i prodotti assicurativi offerti in un mercato complesso presidiato da molti player, specializzato e diversificato, spesso non sono scelti in funzione delle reali esigenze del cliente assicurando. Per offrire al professionista la giusta copertura assicurativa è necessario comprendere nel dettaglio l’attività svolta e il regime nel quale è esercitata. Per questo l’obiettivo di ogni intermediario non deve essere il reperimento del prodotto a prezzo più basso, ma la soddisfazione di un bisogno reale.
La responsabilità civile professionale medica è materia multidisciplinare complessa che intreccia l’aspetto giuridico, che le è proprio, con la materia medica, sempre viva e mutevole. Per questo è difficile trovare sul mercato prodotti assicurativi che riescano a tutelare il medico in tutte le sue attività in modo efficace ed esauriente.
RC Medico si occupa di offrire al medico consulenza e formazione in questo ambito; i consulenti di cui si avvale RC Medico hanno condotto questa attività nel tempo presso Ordini dei medici, sindacati di categoria, società scientifiche.
In questo costante dialogo RC Medico ha riscontrato tra gli operatori della salute dubbi e timori ricorrenti, spesso alimentati da una certa confusione dello stesso mercato assicurativo, che, in quanto generalista, non affronta sempre la materia con adeguato know how.
Dai bisogni della categoria è nato il desiderio di realizzare una guida per la responsabilità civile professionale in grado di rappresentare un utile sestante con cui il medico possa orientarsi e svolgere in totale sicurezza .la propria professione.
Una precisazione che ci preme: questa non è una guida che intende offrire una visione completa del tema della responsabilità in sanità. E’ piuttosto un compendio che ha il solo scopo di introdurre lo specolo assicurativo, quindi una visuale parzialissima e comunque incompleta, per osservare un fenomeno sociale importante che coinvolge tutti noi, a cominciare da chi si deve correttamente assicurare.
Breve orientamento giuridico
L’ultimo atto normativo che riguarda direttamente e in maniera organica la responsabilità sanitaria è la Legge 24/2017, anche conosciuta come Legge Gelli-Bianco, in vigore dal 17 marzo 2017. La Legge reca “disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”.
Tale norma, nel solco della così detta riforma Balduzzi (Decreto-legge 158/2012, poi convertito nella Legge 189/2012) ha introdotto importanti novità nella responsabilità sanitaria, sia in punto civilistico che penalistico.
La riforma introdotta dal Ministro Balduzzi – tra le altre cose, come ad esempio il tracciato del perimetro della medicina difensiva – si è prefissata lo scopo di introdurre nell’ordinamento un set di parametri per definire la responsabilità penale del sanitario, comprimendola. In altri termini se l’esercente la professione sanitaria ha seguito correttamente le linee guida e si è attenuto alle buone pratiche, ha commesso l’illecito con la sola colpa lieve (con il così detto errore scusabile); pertanto non risponde penalmente del danno arrecato al paziente.
La Legge Gelli-Bianco ha in parte ricalcato la ratio della riforma Balduzzi proseguendone lo sforzo di depenalizzazione della responsabilità del sanitario, proponendosi di:
trasferire la responsabilità dall’esercente la professione sanitaria alla struttura
rendere obbligatoria la stipulazione di un contratto assicurativo per tutti i medici e le strutture sanitarie
stabilire dei limiti temporali per le denunce
individuare linee guida chiare entro le quali il medico possa operare con sicurezza
La colpa lieve e la colpa grave
La complessità della responsabilità sanitaria è testimoniata dalla questione relativa alla colpa. Quando si è chiamati ad eseguire una prestazione, ad attendere ad una mansione, si è tenuti ad un obbligo generico di diligenza.
Quando però non si osservano le dovute cautele, attenzioni e prescrizioni indicate dalla norma e si agisce con negligenza, imperizia e avventatezza e, a seguito di questa condotta, si concretizza un danno a carico di terzi, si configura una fattispecie di colpa. Con queste poche parole siamo giunti ad una primissima definizione di colpa, qui sufficiente, quale la violazione di un obbligo. La legge non discerne tra colpa grave e colpa lieve e per ottenere riscontro di questa suddivisione bisogna uscire dai testi del diritto ed esplorare invece la letteratura vivente relativa alle sentenze di mal practice medica.
In particolare, la colpa, generica, del medico è definita con la seguente locuzione: [si delinea una fattispecie di colpa, quando] il medico o l’operatore sanitario, che prevede che la sua azione possa produrre conseguenze dannose o pericolose, agisce comunque senza rispettare quelle precauzioni che avrebbero impedito il verificarsi dell’evento dannoso. Se invece il medico non applica le buone pratiche, le linee guida e i protocolli obbligatori e ne deriva un danno causato da negligenza, cioè trascuratezza o distrazione e imprudenza, ovvero un atteggiamento avventato da parte del medico, si parla di colpa grave.
Le linee guida e in generale le raccomandazioni sui comportamenti clinici vengono prodotte da associazioni scientifiche, enti governativi e fornitori a livello locale di servizi sanitari, e, come stabilito dal Sistema Sanitario Nazionale, è l’Istituto Superiore di Sanità ad essere garante della qualità di queste determinazioni. Chi arreca un danno è tenuto a rifondere il pregiudizio economico che ne è derivato, in tutti i casi.
Le polizze della responsabilità civile hanno lo scopo di proteggere il patrimonio del sanitario, sollevandolo, in tutto o in parte, dall’onere di dover risarcire, al paziente o alla struttura in cui opera, i danni che ha provocato.
La responsabilità medica può essere sia di natura civile che penale.
La Legge Gelli-Bianco (Legge 24/2017) prevede la responsabilità penale dei medici per omicidio colposo o lesioni provocate nell’esercizio della professione sanitaria. Una responsabilità, comunque, poco comune da sperimentare in prassi, considerato che è esclusa per imperizia nel caso in cui il sanitario dimostri di essersi attenuto, nell’esecuzione della sua opera professionale, alle linee guida o alle buone norme clinico-assistenziali.
E’ infatti molto più frequente che il medico riceva una richiesta di risarcimento (economico) per un danno di cui è ritenuto responsabile.
Tale risarcimento potrà essere richiesto o da un paziente, in caso di responsabilità contrattuale, o dalla struttura per la quale il sanitario lavora, in caso di responsabilità extra contrattuale.
Molto sinteticamente, quando il paziente approccia in maniera generica una struttura sanitaria (vale a dire senza richiesta da parte sua della prestazione di uno specifico operatore sanitario), si configura il così detto contratto di spedalità e il profilo di responsabilità che si instaura riguarda in via esclusiva la struttura stessa nei confronti del paziente. E’ questa la responsabilità extra contrattuale.
Diversamente, quando il medico ha assunto direttamente una obbligazione con un paziente, risponde personalmente del proprio operato. Parliamo in questo secondo caso di responsabilità contrattuale.
Quando l’esercente la professione sanitaria opera in una struttura, lo schema risarcitorio disegnato dalla Legge Gelli-Bianco (Legge 24/2017) prevede un primo intervento della struttura in favore del paziente a ristoro del danno ingiustamente sofferto; e un secondo atto – di rivalsa nei confronti del sanitario danneggiante – della struttura stessa (se privata) o del magistrato della Corte dei conti per danno erariale (se la struttura è pubblica). Il sanitario – se correttamente assicurato – potrà in entrambi i casi opporre alla aggressione del suo patrimonio l’intervento dell’assicuratore della polizza obbligatoria che avrà stipulato.
La rivalsa è l’azione che la struttura ospedaliera, pubblica o privata, può esercitare nei confronti del personale che vi opera, nel caso in cui abbia provveduto al risarcimento di un danno nei confronti di un paziente.
La Legge Gelli-Bianco ha stabilito che l’azione di rivalsa può essere esercitata unicamente nel caso di dolo e colpa grave, ma sempre a condizione che il sanitario sia stato parte della procedura giudiziaria o stragiudiziale di risarcimento.
Quindi a seguito di condanna passata in giudicato presso la Corte dei conti, per gli operatori del Servizio Sanitario Nazionale, e del tribunale ordinario, per gli operatori della sanità privata, è possibile essere oggetto di azione di rivalsa.
Per tutelarsi da queste azioni è necessario assicurarsi con contratti di responsabilità civile professionale adeguati.
Dopo un lungo iter legislativo, il 28 febbraio 2017 è entrata in vigore la Legge 24/2017, cosiddetta Legge Gelli-Bianco.
Questa riforma, a lungo attesa nel settore, ha portato molteplici innovazioni in tutto il comparto della responsabilità civile delle professioni sanitarie.
In particolare, ha imposto ad ogni struttura sanitaria e ad ogni esercente la professione sanitaria di stipulare una polizza professionale.
Se il medico presta la sua opera esclusivamente per conto di una struttura (a titolo di esempio, ospedale, clinica, casa di cura, centro di analisi o qualsiasi altra organizzazione che eroga prestazioni di assistenza sanitaria) dovrà necessariamente munirsi di un’adeguata polizza di responsabilità civile professionale di colpa grave che lo tenga indenne dalla eventuale rivalsa della struttura.
Il professionista che presta la propria opera in autonomia, al di fuori di strutture organizzate dovrà invece stipulare un contratto assicurativo che lo tenga indenne dalle richieste che gli perverranno direttamente dai pazienti.
Chi è
Il medico che lavora all’interno o all’esterno di una struttura sanitaria sia essa pubblica che privata, in forza di un contratto di lavoro subordinato è responsabile del danno cagionato ad un paziente solo nel caso in cui gli venga attribuita una colpa grave.
La colpa grave può essere attribuita dai magistrati della Corte dei conti nei confronti dei dipendenti pubblici o dal tribunale ordinario nei confronti dei dipendenti privati.
Lo schema risarcitorio
Nel caso di medico dipendente di struttura sanitaria pubblica, sarà la struttura stessa, una volta che avrà risarcito il danno al paziente, a potersi rivalere sul medico, esigendo da lui (meglio: dal suo assicuratore) quanto versato al paziente a titolo di risarcimento del danno ingiustamente patito.
La struttura non potrà esercitare sempre il diritto di rivalsa, ma solo in quei casi specifici in cui un giudice avrà stabilito la non osservanza delle linee guida e avrà constatato una condotta di colpa grave da parte del medico.
La polizza di colpa grave
La Legge Gelli-Bianco (Legge 24/2017) ha reso obbligatoria la polizza di responsabilità civile di colpa grave per il medico dipendente. Tale polizza deve avere una retroattività minima di dieci anni.
La polizza di responsabilità civile di colpa grave indennizza il medico dipendente ogni qual volta l’azione di rivalsa nei suoi confronti da parte della struttura sanitaria si configura come danno erariale su istanza del magistrato della Corte dei conti.
Viene inoltre stabilito per il medico dipendente del Sistema Sanitario Nazionale un limite massimo del risarcimento cui deve fare fronte. Il tetto è fissato in tre volte la sua retribuzione annua lorda.
Chi è
E’ il medico che esercita la propria attività per una struttura privata, responsabile del danno cagionato al paziente solo in caso venga a lui attribuita una colpa grave dal giudice ordinario.
Lo schema risarcitorio
Nel caso di medico dipendente di struttura sanitaria privata (o convenzionato con essa), sarà la struttura stessa, una volta che avrà risarcito il danno al paziente, a potersi rivalere sul medico, esigendo da lui (meglio: dal suo assicuratore) quanto versato al paziente a titolo di risarcimento del danno ingiustamente patito.
La struttura non potrà esercitare sempre il diritto di rivalsa, ma solo in quei casi specifici in cui un giudice avrà stabilito la non osservanza delle linee guida e avrà constatato una condotta di colpa grave da parte del medico.
La polizza di colpa grave
La Legge Gelli-Bianco (Legge 24/2017) ha reso obbligatoria la polizza di responsabilità civile di colpa grave per il medico dipendente. Tale polizza deve avere una retroattività minima di dieci anni.
La polizza di responsabilità civile per colpa grave indennizza il medico dipendente ogni qual volta si incardina l’azione di rivalsa nei suoi confronti da parte della struttura sanitaria. Attenzione: talvolta le strutture fanno emettere direttamente al medico la fattura nei confronti del paziente, nel qual caso non sarà sufficiente una polizza di colpa grave ma sarà necessaria una polizza come medico libero professionista.
Chi è
Il medico convenzionato esercita la sua attività per una struttura pubblica ed è equiparato, sotto il profilo della responsabilità professionale, al medico dipendente. Infatti, per la Legge Gelli-Bianco (Legge 24/2017) non è importante quale sia il contratto di lavoro in corso al momento del presunto danneggiamento, quanto la tipologia di rapporto del medico con il paziente (che, ricordiamo, può essere di natura contrattuale o extra contrattuale).
Lo schema risarcitorio
In questo senso il medico convenzionato si presume abbia sempre un rapporto di natura extra contrattuale con il paziente e responsabile in prima battuta nei suoi confronti è la struttura pubblica presso la quale il medico convenzionato è integrato (contratto di spedalità).
Sarà la struttura stessa, una volta che avrà risarcito il danno al paziente, a potersi rivalere sul medico, esigendo da lui (meglio: dal suo assicuratore) quanto versato al paziente a titolo di risarcimento del danno ingiustamente patito.
La struttura non potrà esercitare sempre il diritto di rivalsa, ma solo in quei casi specifici in cui un giudice avrà stabilito la non osservanza delle linee guida e avrà constatato una condotta di colpa grave da parte del medico.
La polizza del medico convenzionato
Il medico convenzionato con il Servizio Sanitario Nazionale che non emetta fatture ai pazienti e che non abbia pazienti diretti può adempiere all’obbligo assicurativo sottoscrivendo una polizza di colpa grave. In caso contrario dovrà assicurarsi come libero professionista.
Chi è
Il rischio professionale del medico di medicina generale è in parte equiparabile a quello del medico dipendente del Sistema Sanitario Nazionale ed in parte assimilabile a quello del medico libero professionista.
Colpa grave
Il medico di medicina generale per tutte le attività svolte nei confronti dei pazienti affidati a lui dal Sistema Sanitario Nazionale e rientranti nell’accordo collettivo nazionale è responsabile solo per colpa grave, al pari di un sanitario dipendente pubblico.
Il Servizio Sanitario Nazionale nelle sue articolazioni potrà rivalersi sul medico di medicina generale solo successivamente all’emissione di una sentenza, passata in giudicato, della Corte dei conti. Quest’ultima, avendo definito una fattispecie di danno erariale, condannerà il sanitario o il suo assicuratore a ripianare quanto versato dalla struttura del Servizio Sanitario Nazionale al paziente danneggiato.
Colpa lieve
Per le prestazioni sanitarie svolte in regime di libera professione il medico di medicina generale risponde invece personalmente già in prima battuta.
Rientrano nel novero delle prestazioni libero professionali tutte quelle eseguite nei confronti di pazienti non assegnati dal Servizio Sanitario Nazionale e tutte quelle prestazioni eseguite nei confronti dei propri pazienti (scelte) ma al di fuori delle attività stabilite dalla Convenzione, come, ad esempio, la redazione di certificati sportivi, per la licenza di caccia, per la patente e le certificazioni INPS.
La polizza del medico di medicina generale
Per essere correttamente assicurato è necessario che il medico di medicina generale che attivi una polizza di responsabilità professionale obbligatoria verifichi con attenzione se negli ultimi anni ha svolto o meno attività non rientranti nella Convenzione.
Chi è
Il medico abilitato alla professione può esercitare attività medica non specialistica e il suo rischio – dal punto di vista assicurativo – può inquadrarsi come libero professionale.
Colpa lieve e colpa grave
La responsabilità derivante da tale attività, infatti, potrà essere direttamente imputata al medico ogni qualvolta tra lui ed il paziente si sarà instaurato un rapporto di natura contrattuale.
Diversamente può accadere che il paziente entri in contatto con il medico per il tramite di una struttura sanitaria pubblica o privata. In questo caso la sua responsabilità sarà solo di natura extra contrattuale e risponderà del danno cagionato per colpa grave.
Chi è
La definizione di giovane medico nasce, dal punto di vista assicurativo, dalla volontà di favorire i neoprofessionisti ad accedere alle coperture del rischio professionale. Solitamente l’agevolazione riguarda i medici fino ai 34/38 anni di età, ma solo alcune compagnie si sono espresse con prodotti su misura.
Il rischio professionale del pediatra di libera scelta è, come per il medico di medicina generale, in parte equiparabile a quello del medico dipendente del Sistema Sanitario Nazionale ed in parte assimilabile a quello del medico libero professionista.
Colpa grave
Il pediatra di libera scelta per tutte le attività svolte nei confronti dei pazienti affidatigli dal Sistema Sanitario Nazionale e rientranti nell’accordo collettivo nazionale è responsabile solo per colpa grave, al pari di un professionista dipendente del Sistema Sanitario Nazionale.
Il Servizio Sanitario Nazionale potrà rivalersi sul pediatra di libera scelta solo attraverso l’intervento della Corte dei conti. Quest’ultima, può condannare il sanitario o il suo assicuratore a ripianare quanto versato dalla struttura del Servizio Sanitario Nazionale al paziente danneggiato.
Colpa lieve
Per le prestazioni sanitarie svolte in regime di libera professione il pediatra di libera scelta risponde invece personalmente già in prima battuta.
Rientrano nel novero delle prestazioni libero professionali tutte quelle eseguite nei confronti di pazienti non assegnati dal Servizio Sanitario Nazionale e tutte quelle prestazioni eseguite nei confronti dei propri pazienti (scelte) ma al di fuori delle attività stabilite dalla Convenzione, come, ad esempio, la redazione di certificati sportivi.
La polizza del pediatra di libera scelta
Per essere correttamente assicurato è necessario che il pediatra di libera scelta che attivi una polizza di responsabilità professionale obbligatoria verifichi con attenzione se negli ultimi anni ha svolto o meno attività non rientranti nella Convenzione.
Chi è
Il medico libero professionista che fattura direttamente al paziente le prestazioni effettuate è sempre responsabile di eventuali danni cagionati.
La Legge Gelli-Bianco (Legge 24/2017) obbliga il professionista sanitario alla sottoscrizione di una polizza di responsabilità civile professionale con retroattività di almeno dieci anni.
La polizza del medico libero professionista
E’ essenziale per il medico libero professionista comprendere se il contratto di assicurazione sottoscritto copra solo l’attività clinica oppure anche quella chirurgica e se la sua specializzazione (meglio: l’attività esercitata) rientra tra quelle comprese nel testo di polizza. Molte coperture per la libera professione presenti sul mercato, infatti, escludono gli atti invasivi anche per specializzazioni dove sono praticamente inevitabili.
Inoltre, è bene considerare che, a differenza di quanto previsto per il medico dipendente, non esiste un tetto che fissa il limite massimo di risarcimento. Ne consegue che il medico libero professionista potrebbe essere ritenuto civilmente responsabile anche per importi non direttamente correlati al suo reddito e quindi anche largamente esorbitanti questa misura.
Attenzione alla retroattività: alcuni contratti in circolazione non la prevedono!
Chi è
Il direttore sanitario ricopre un ruolo di garanzia e supervisione delle prestazioni erogate da una struttura sanitaria; per gli utenti e per gli operatori è una figura garante del corretto esercizio delle prestazioni sanitarie erogate all’interno della struttura.
Sorveglia che siano effettuate in sicurezza, da personale sanitario con adeguata preparazione ed in condizioni igienico-sanitarie adeguate oltre che in modo conforme alle regole di deontologia professionale.
Il rischio
Il direttore sanitario assume, quindi, la responsabilità della struttura sotto il profilo sanitario e sotto il profilo gestionale.
E’ facile intuire quanto sia alta la soglia di rischio di questa figura che accentra su di sé tutta la responsabilità della struttura. Di conseguenza, individuare una copertura adeguata al direttore sanitario è complesso e sono pochi i player sul mercato disponibili al rilascio di queste coperture.
La polizza del direttore sanitario
I fattori che incidono maggiormente sul costo della copertura assicurativa del direttore sanitario sono la presenza o meno in struttura di posti letto, lo svolgimento di attività invasive e chirurgiche ed il numero di medici e personale sanitario presente in struttura.
Chi è
Il primario è il medico responsabile di unità operativa ed è quindi il coordinatore di un reparto.
Egli deve vigilare sull’attività svolta nel reparto ed è responsabile della salute dei malati. Il ruolo di primario, da un punto di vista amministrativo, è identificato dal titolo professionale di dirigente medico di secondo livello.
La responsabilità del primario si estende anche all’operato dei medici e del personale, sanitario e non sanitario, e gli sarà necessaria per tanto una copertura assicurativa specifica, non facilmente reperibile sul mercato assicurativo.
Cos’è
Negli ultimi anni è aumentata esponenzialmente la richiesta di prestazioni con finalità estetica. Queste attività, pur non essendo definibili come invasive, non rientrano neanche nel profilo di rischio del medico che effettua solo attività cliniche.
La polizza
Di conseguenza i medici che iniziano a svolgere questa attività dovranno obbligatoriamente aggiornare la propria copertura assicurativa di libera professione sia dal punto di vista delle coperture che dei massimali. Il danno, infatti, può far emergere conseguenze economiche importanti per il medico che pratica questa attività.
Cos’è
Il medico che svolge esclusivamente attività clinica avrà una probabilità più contenuta di incorrere in richieste di risarcimento rispetto a chi svolge attività invasive o chirurgiche.
La polizza
Occorre comunque fare attenzione e verificare cosa è considerato clinico e quali esclusioni possono essere presenti nei testi di polizza.
Ad esempio, alcune polizze di responsabilità civile professionale escludono dall’attività clinica le diagnosi di natura tumorale oppure le biopsie necessarie ad esprimere una diagnosi.
Nelle condizioni generali di polizza sono sempre riportate le esclusioni di copertura.
Cos’è
Il medico che svolge attività invasiva o chirurgica dovrà dotarsi di una copertura assicurativa che comprenda questa fattispecie di rischio.
L’ attività invasiva è intesa solitamente dall’assicuratore come quell’attività che non prevede anestesia totale a differenza di quella chirurgica che dovrebbe prevederla. E’ comunque necessario tenere presente che quanto detto non è una regola aurea e che occorre verificare le definizioni in polizza di tali attività in quanto possono variare sensibilmente da un contratto all’altro.
Colpa lieve e colpa grave
L’attività chirurgica può essere considerata come svolta in libera professione se il medico fattura direttamente al paziente e svolge l’attività presso il suo studio. In tal caso il medico sarà direttamente responsabile del danno causato.
Se, invece, il paziente è stato preso in carico da una struttura sanitaria, il medico sarà responsabile solo in caso venga accertata una colpa grave a suo carico.
Infatti, sarà la struttura a dover risarcire il paziente del danno subito. Successivamente al risarcimento della struttura pubblica sarà la Corte dei conti a stabilire se si delinei o meno l’ipotesi di danno erariale; nel qual caso il magistrato competente perseguirà il sanitario danneggiante al fine di ripianare una spesa evitabile se la sua condotta non fosse stata di colpa grave.
Se, invece, la struttura è privata sarà compito del tribunale ordinario perseguire l’esercente la professione sanitaria e obbligarlo a ripagare la struttura privata che abbia dato seguito al risarcimento.
In entrambi i casi interverrà la polizza di responsabilità civile professionale obbligatoria vigente e il sanitario sarà tenuto indenne di quanto addebitatogli.
E’ consigliabile un massimale di polizza congruo e maggiore rispetto a quello sottoscrivibile in caso il sanitario pratichi la sola attività clinica.
Il massimale assicurativo rappresenta l’importo massimo che la compagnia è tenuta a liquidare. In una polizza di assicurazione il massimale può essere inteso per sinistro o per anno.
Il massimale per sinistro è l’importo limite che la compagnia liquiderà per un singolo evento. Il massimale per anno è l’importo limite che la compagnia liquiderà in un anno di polizza a prescindere dal numero di sinistri denunciati nel periodo.
Altri tipi di massimale (aggregato e per nucleo, ad esempio) non interessano i testi normativi dei contratti di assicurazione delle responsabilità civile professionale.
Il sinistro è l’evento dannoso conseguente al verificarsi del rischio oggetto della copertura assicurativa.
Nelle polizze di responsabilità civile professionale solitamente viene definito sinistro la sola richiesta di risarcimento giunta al medico da un paziente.
In caso di colpa grave il sinistro consiste nella sentenza della Corte dei conti o del tribunale ordinario che autorizza la struttura a rivalersi sull’esercente la professione sanitaria come risarcimento del danno erariale.
Deeming clause
Alcuni testi di polizza contengono una clausola considerata molto utile dagli assicurati: la deeming clause.
Questa garanzia consente di accogliere, come se fossero veri e propri sinistri, eventi che potrebbero generare richieste di risarcimento ma che al momento non sono considerabili come tali, ad esempio per mancanza della adeguata formalità (forma scritta e certezza della ricezione della comunicazione).
Si tratta di fatti di cui è venuto a conoscenza l’assicurato, fatti che, in assenza di questa garanzia, non sarebbero considerati sinistri denunciabili.
La ricezione di una richiesta di risarcimento è sempre un momento difficile per un esercente la professione sanitaria, il quale si sentirà non solo toccato in punto economico ma anche ferito nella propria figura di professionista della salute.
Il momento del sinistro è anche il momento in cui si comprende se il servizio dell’assicurazione acquistata è realmente all’altezza delle aspettative.
I primi approcci al sinistro
Il primo passo sarà sempre quello di contattare il consulente assicurativo di riferimento, il quale – in funzione di quello che prevede il contratto di assicurazione sottoscritto – potrà indirizzare verso la migliore procedura.
Il secondo passo sarà quello di inviare tutta la documentazione tramite posta elettronica certificata al consulente assicurativo o direttamente alla compagnia assicurativa che presta il rischio. L’obiettivo iniziale è quello di aprire la pratica, ottenere un numero di sinistro e cominciare a dialogare con le strutture liquidative dell’assicuratore.
Se si è sottoscrittori di una polizza di tutela legale con possibilità di libera scelta del legale, si potrà contattare la compagnia di tutela legale per concordare la procedura di assegnazione dell’incarico e farsi rappresentare presso la compagnia di responsabilità civile professionale e il danneggiato.
La polizza di tutela legale copre le spese sostenute dall’assicurato quando deve difendere i suoi diritti ed interessi in ambito giudiziale e stragiudiziale.
Tale polizza può comprendere la parcella del proprio avvocato di fiducia e dei periti di parte. A differenza della polizza di responsabilità civile professionale non è obbligatoria ma non va considerata di minore importanza in quanto la lunga durata delle cause nel nostro paese può rendere veramente impegnativo per un professionista sostenere i costi della propria difesa, anche a fronte di una sentenza che non lo veda responsabile per i fatti a lui contestati.
Esistono più tipi di polizze di tutela legale sul mercato; alcune permettono la scelta del proprio avvocato di fiducia mentre altre affidano al medico un avvocato scelto dalla compagnia.
Inoltre, alcune permettono all’assicurato in caso di necessità di sorvegliare l’operato della compagnia di assicurazione della responsabilità civile professionale.
La Legge Gelli-Bianco (Legge 24/2017) ha stabilito che le coperture assicurative debbano rispondere con precisione a determinati requisiti obbligatori, ad esempio decennalità della retroattività e clausola claims made.
Di seguito forniamo un semplice decalogo di domande che possono essere la base di discussione con il proprio consulente assicurativo di fiducia al fine di comprendere se la propria polizza è coerente con l’attività svolta e adeguata al dettato della Legge Gelli-Bianco.
E’ coperta l’attività di natura contrattuale o extra contrattuale?
Si considerano coperte le attività svolte sia in una struttura che presso il proprio studio?
La retroattività è decennale?
E’ presente nelle condizioni di polizza la possibilità di attivare la postuma?
Sono riportate tutte le attività specialistiche svolte?
La polizza è all risks?
Sono presenti delle esclusioni relative alle attività svolte?
E’ coperta l’attività invasiva o chirurgica?
La polizza prevede la clausola claims made?
La compagnia si riserva il diritto di surroga?
Il broker è un intermediario assicurativo professionista che mette in relazione la propria clientela con il mercato assicurativo. Lo scopo dell’intermediario broker è quello di trovare la miglior copertura assicurativa per i rischi che corre il proprio cliente. Il mercato presenta delle asimmetrie informative che inficiano la comprensione dei prodotti, portano i clienti a fare scelte dettate da questioni di economicità e spesso le polizze acquistate non sono in linea con le reali aspettative e i bisogni del cliente. Il broker è indipendente: non rappresenta alcuna impresa di assicurazione, non è un agente, può e deve collaborare con più fabbriche di prodotto nel solo interesse del suo cliente.
Più il rischio è complesso, come nel caso della responsabilità civile medica, più il compito del broker è importante.
I consulenti assicurativi di Broker In sono da anni interlocutori privilegiati nell’ambito dell’assicurazione professionale sanitaria, in grado di trovare soluzioni personalizzate per professionisti sanitari individuali e soggetti collettivi.
La responsabilità civile professionale è un tema complesso e spesso sottovalutato: ogni professionista può incorrere in molteplici fattispecie di responsabilità ed i prodotti assicurativi offerti in un mercato complesso presidiato da molti player, specializzato e diversificato, spesso non sono scelti in funzione delle reali esigenze del cliente assicurando. Per offrire al professionista la giusta copertura assicurativa è necessario comprendere nel dettaglio l’attività svolta e il regime nel quale è esercitata. Per questo l’obiettivo di ogni intermediario non deve essere il reperimento del prodotto a prezzo più basso, ma la soddisfazione di un bisogno reale.
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